פניות הציבור ושירות לתושב

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות

טלפון נייד (חובה)

כתובת מגורים

מספר בית

האם נפתחה פניה במוקד (חובה) כן לא

אימייל

תוכן הבקשה (חובה)

העלאת קובץ

חתימה (חובה)

אני עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום